SOLICITAR SER MIEMBRO DE PETHEMA

Si usted es miembro activo de la AEHH y participa en el diagnóstico o en el tratamiento de las Hemopatías malignas, puede solicitar su inclusión como miembro de PETHEMA.
Por favor, cumplimente este formulario de preinscripción. Los campos marcados con Campo requerido son obligatorios.
La inscripción no será efectiva hasta que no reciba comunicación favorable por parte de PETHEMA.
Gracias por su colaboración.
 
Nombre y apellidos:
 Campo requerido
E-Mail:
 Campo requerido
Teléfono:
 Campo requerido
Especialidad:
 Campo requerido
Hospital o lugar de trabajo :
 Campo requerido

Servicio:

Campo requerido
Dirección:
 Campo requerido
Código postal:
 Campo requerido
Población:
 Campo requerido
Provincia:
 Campo requerido

País:

Campo requerido

Miembro de la AEHH:

SI NO Campo requerido
Comentarios:
 Campo opcional
 

He leído y acepto las Condiciones de uso de la web de PETHEMA Campo requerido
 

PETHEMA garantiza que todos los datos recogidos a través del formulario serán utilizados en la forma y con las limitaciones y derechos que concede la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD). El tratamiento y gestión de los mismos cumple lo estipulado en el Real Decreto 994/1999, de 11 de Junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal. Vd. autoriza al PETHEMA para el uso y tratamiento informático de los datos personales que facilite, que serán empleados para proporcionarle información de nuestro grupo , y con fines históricos. Vd. podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de sus datos personales, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente sobre protección de datos personales, dirigiéndose a PETHEMA, webmaster @ pethema.org